Hemofili Takip Karnesi
Hemofili Takip Karnesi Almak İçin Gereken Evraklar

1.HEYET RAPORU (2 Fotokopi) (Aslı gibidir diye onaylanacak)
a) Hematolog doktor imza ve kaşesi,
b) Onayı veren Başhekimin imzası, kaşesi ve mühür.
c) Faktör tipi 
d) Faktör düzeyi-hemostaz laboratuar sonucundaki düzey ile aynı olacak.
e) Tanı VWF hastalığı ise;’’Kanama ataklarında VWF içeren F VIII konsantreleri veya pür VWF konsantresi ve diğerlerinin kullanılması gerektiği ‘’ibaresi mutlaka olacak.
f) VWF hastalığının tipi     
g) VWF düzeyi
h) 1-FVIII düzeyi (% 50 ve üzeri olması halinde üniversite hastaneleri veya eğitim hastaneleri laboratuarlarından birisinden yeni tarihli  olarak, aPTT,faktör,von Willebrand faktör antijen düzeyi,Ristosetin kofaktör aktivitesi ,kanama zamanı tetkikleri, tanı konulmasını sağlayan spesifik agregasyon testleri) 
2- Hastası ile ilgili ayrıntılı klinik bilgi ( spontan kanaması yada kanamaya eğilimi var mı? Travmalara kanama yanıtı nasıl? Hiç operasyon geçirilmiş mi? Kanama sorunu olmuş mu?...vb) ile birlikte faktör VIII tekrarı, faktör VIII ve Faktör IX İnhibitörlerinin  Bethasta  ünitesi cinsinden değerlerinin kantitatif olarak belirlenmesi.
ı) Kalıtsal Hemorajik Diyatez Hastalıklarından Glanzman Trombastenisi olan hastalarda,hasta ile ilgili klinik seyri gösteren epikriz, üniversite yada eğitim hastanelerinden alınmış yeni tarihli hemostaz laboratuar sonucunda ; (Tam kan sayımı,periferik yayma,trombosit agregasyon  testleri,cilt kanama zamanı,PFA invitro kanama zamanı,PT,A-ptt,fibrinojen, TT,Anti-platet,anti-glikoprotein antikor varlığını gösteren laboratuar testi , hastanın halen ne sıklıkla ve hangi tip kanama geçirdiği, kanaman hangi vücut bölgelerinde olduğu,hangi şiddetle gerçekleştiği ve trombosit infuzyonuyla düzelme durumu,trombosit süspansiyonu öncesi ve sonrası trombosit değerleri olacak). Ayrıca raporda “Kanama yeri trombosit süspansiyonu ile düzelmediğine” dair bilgi yer almalıdır.

2.HEMOFİLİ BİLDİRİM FORMU(1 Asıl -1 Fotokopi)
a) Formdaki gerekli bilgilerin eksiksiz doldurulması 
b) Teşhisi koyan hematalog tarafından doldurulmuş olması,imzalanmış ve kaşelenmiş olması,hastanenin mühürü ve onayı.
c) Faktör tipi
d) Faktör düzeyi-yeni tarihli olarak alınmış hemostaz laboratuar sonucundaki düzey ile aynı olacak.
e) İnhibitör düzeyi
f) VFW ise tipi_VWF düzeyi.

3.YENİ TARİHLİ HEMOSTAZ LABORATUAR SONUCU (1 Asıl ve 1 Fotokopi)

4.NÜFUS CÜZDANI FOTOKOPİSİ (2 Adet Fotokopi)

5.FOTOĞRAF (Fotokopi ve poloroid olmamalıdır.) (3 adet)

6.ŞEFFAF ZIMBALI DOSYA  (1 Adet) 

7.DOLAN HEMOFİLİ KARNESİ BAŞVURULARINDA DOLAN HEMOFİLİ KARNESİ (sayfaları eksiksiz olacak) ve ayrıca orta boy zarf.(1 adet )

8.DİLEKÇE (Matbu dilekçe Müdürlüğümüzden verilecek.)
 
NOT: Faktör düzeyi;rapor,hemofili bildirim formu ve hemostaz laboratuar sonucu ile uyumlu (aynı) olacak.

Hemofili Takip Karnesi
Hemofili Takip Karnesi Almak İçin Gereken Evraklar

1.HEYET RAPORU (2 Fotokopi) (Aslı gibidir diye onaylanacak)
a) Hematolog doktor imza ve kaşesi,
b) Onayı veren Başhekimin imzası, kaşesi ve mühür.
c) Faktör tipi 
d) Faktör düzeyi-hemostaz laboratuar sonucundaki düzey ile aynı olacak.
e) Tanı VWF hastalığı ise;’’Kanama ataklarında VWF içeren F VIII konsantreleri veya pür VWF konsantresi ve diğerlerinin kullanılması gerektiği ‘’ibaresi mutlaka olacak.
f) VWF hastalığının tipi     
g) VWF düzeyi
h) 1-FVIII düzeyi (% 50 ve üzeri olması halinde üniversite hastaneleri veya eğitim hastaneleri laboratuarlarından birisinden yeni tarihli  olarak, aPTT,faktör,von Willebrand faktör antijen düzeyi,Ristosetin kofaktör aktivitesi ,kanama zamanı tetkikleri, tanı konulmasını sağlayan spesifik agregasyon testleri) 
2- Hastası ile ilgili ayrıntılı klinik bilgi ( spontan kanaması yada kanamaya eğilimi var mı? Travmalara kanama yanıtı nasıl? Hiç operasyon geçirilmiş mi? Kanama sorunu olmuş mu?...vb) ile birlikte faktör VIII tekrarı, faktör VIII ve Faktör IX İnhibitörlerinin  Bethasta  ünitesi cinsinden değerlerinin kantitatif olarak belirlenmesi.
ı) Kalıtsal Hemorajik Diyatez Hastalıklarından Glanzman Trombastenisi olan hastalarda,hasta ile ilgili klinik seyri gösteren epikriz, üniversite yada eğitim hastanelerinden alınmış yeni tarihli hemostaz laboratuar sonucunda ; (Tam kan sayımı,periferik yayma,trombosit agregasyon  testleri,cilt kanama zamanı,PFA invitro kanama zamanı,PT,A-ptt,fibrinojen, TT,Anti-platet,anti-glikoprotein antikor varlığını gösteren laboratuar testi , hastanın halen ne sıklıkla ve hangi tip kanama geçirdiği, kanaman hangi vücut bölgelerinde olduğu,hangi şiddetle gerçekleştiği ve trombosit infuzyonuyla düzelme durumu,trombosit süspansiyonu öncesi ve sonrası trombosit değerleri olacak). Ayrıca raporda “Kanama yeri trombosit süspansiyonu ile düzelmediğine” dair bilgi yer almalıdır.

2.HEMOFİLİ BİLDİRİM FORMU(1 Asıl -1 Fotokopi)
a) Formdaki gerekli bilgilerin eksiksiz doldurulması 
b) Teşhisi koyan hematalog tarafından doldurulmuş olması,imzalanmış ve kaşelenmiş olması,hastanenin mühürü ve onayı.
c) Faktör tipi
d) Faktör düzeyi-yeni tarihli olarak alınmış hemostaz laboratuar sonucundaki düzey ile aynı olacak.
e) İnhibitör düzeyi
f) VFW ise tipi_VWF düzeyi.

3.YENİ TARİHLİ HEMOSTAZ LABORATUAR SONUCU (1 Asıl ve 1 Fotokopi)

4.NÜFUS CÜZDANI FOTOKOPİSİ (2 Adet Fotokopi)

5.FOTOĞRAF (Fotokopi ve poloroid olmamalıdır.) (3 adet)

6.ŞEFFAF ZIMBALI DOSYA  (1 Adet) 

7.DOLAN HEMOFİLİ KARNESİ BAŞVURULARINDA DOLAN HEMOFİLİ KARNESİ (sayfaları eksiksiz olacak) ve ayrıca orta boy zarf.(1 adet )

8.DİLEKÇE (Matbu dilekçe Müdürlüğümüzden verilecek.)
 
NOT: Faktör düzeyi;rapor,hemofili bildirim formu ve hemostaz laboratuar sonucu ile uyumlu (aynı) olacak.